Yhtymävaltuusto, kokous 27.6.2019

Pöytäkirja on tarkastettu

§ 24 Palvelusetelin käyttö lääkäri-hoitaja vastaanottopalvelujen täydentäjänä Keski-Uudenmaan sote -kuntayhtymässä

KEUDno-2019-890

Aikaisempi käsittely

Valmistelija

Pirjo Laitinen-Parkkonen, Kuntayhtymän johtaja, pirjo.laitinen-parkkonen@keusote.fi
Susanna Pitkänen, johtajaylilääkäri

Perustelut

Yhtymähallitus 11.6.2019 § 81

Tausta
Keski-Uudenmaan vastaanottopalvelujen valinnanvapauskokeilu päättyy asiakkaille elokuussa 2019 ja koko hankkeen osalta lokakuussa 2019. Hanketoimisto lopetetaan. Valinnanvapauskokeilun päättyessä on selvitetty palvelusetelin käytön mahdollisuuksia Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän lääkäri – hoitaja vastaanottopalvelujen täydentäjänä ja nyt valinnanvapauskokeilun piirissä olevien asiakkaiden lääkäri- ja hoitajapalvelujen jatkamista esitettävällä mallilla. Valmistelussa on hyödynnetty kokeilussa saatua laaja-alaista kokemusta. 

3.6.2019 julkaistussa hallitusohjelmassa linjataan, että yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisia palveluja täydentävien palvelujen tuottajina. Palvelusetelilainsäädäntö tullaan ohjelman mukaan uudistamaan ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotosta tullaan tekemään linjauksia. Uudistuksen sisällöstä ei ole vielä tarkempaa tietoa.

Vastaanottopalvelujen valinnanvapauskokeilu alkoi toukokuussa 2017 ja palveluntuottajille on tällä hetkellä listautunut yhteensä n. 10 200 asiakasta. Kokeilun vaikutus on ollut suurin Hyvinkäällä, jossa n. 3 100 eri asiakasta käytti aktiivisesti yksityisten palveluntuottajien kokeilussa tarjoamia vastaanottopalveluita vuonna 2018. Kokonaisuudessaan kuntayhtymän väestöstä n. 109 000 asukasta käytti lääkärin tai hoitajan vastaanottopalveluja v. 2018. Näistä 6 % käytti valinnanvapauskokeiluun listautuneena yksityistä palveluntuottajaa.  Kokeiluun osallistuneet asiakkaat ovat olleet hyvin tyytyväisiä valintaansa, sillä vain 371 asiakasta on siirtynyt takaisin julkiselle tuottajalle kokeilun aikana. Valinnanvapauskokeilun mukaisia kapitaatiokorvauksia maksettiin vuonna 2018 n. 1,6 miljoonaa euroa.
 
Kokeilun päättyessä yksityistä palveluntuotantoa käyttäneet asiakkaat siirtyvät takaisin julkisen palveluntuotannon piiriin, mikäli toimintaa ei jatketa missään muodossa. Kysyntää julkiselle palveluntuotannolle lisää myös väestön n. +0,5 % vuosittainen kasvu kuntayhtymän alueella. Merkittävintä kasvu on yli 75- vuotiaissa. Tässä ryhmässä terveyspalvelutarpeeseen tulisi pystyä vastaamaan pikaisesti, jotta estetään siirtyminen raskaampiin ja kalliimpiin palveluihin. Perusterveydenhuollon lääkäri- ja hoitajapalvelujen tarvetta lisää omalta osaltaan tarkentuva työnjako erikoissairaanhoidon kanssa, kun esim. sairaaloiden poliklinikoiden seurannassa olleiden hoitovastuuta siirretään jo varhaisessa vaiheessa perusterveydenhuoltoon (esim. valtaosa psykiatrisista, reuma-, diabetes- ja uniapneapotilaista).

Valinnanvapauskokeilun aikana mm. lääkärien kiireettömien vastaanottopalvelujen jonotilanne ei ole merkittävästi parantunut, vaikka julkisen palveluntuotannon käyntien määrissä on havaittavissa pientä laskua ja fyysisten käyntien sijaan on lisätty etävastaanottotoimintaa ja työnjakoa lääkärien ja hoitajien välillä on tarkennettu. Kuntayhtymässä on asetettu saatavuuden osalta tavoitteeksi asiakkaan pääsy kiireettömälle lääkärin vastaanotolle 14 vrk:n sisällä yhteydenotosta. Samalla tulee huomioida, että hallitusohjelmassa suunnitellaan saatavuuden tiukentamista 7 vrk:een. Saatavuutta kuvaava T3 jonotusaika oli v. 2018 kuntayhtymän kuntien terveyskeskuksissa keskimäärin 20 vrk:tta, T3 hajonta kuntayhtymän terveysasemilla oli 4 – 50 vrk huhtikuussa 2019.

Palvelusetelitoiminnan päätavoitteena on jatkossa: 1) taata palveluiden saatavuus kuntayhtymässä ilman lisäinvestointeja tiloihin tai henkilöstöön, 2) tuoda joustoa palvelukysynnän hallintaan ja 3) auttaa kehittämään sekä kirittämään omaa tuotantoa. Kehitettävällä mallilla ei tavoitella vain lyhyen tähtäimen suoriteperusteista jononpurkua, vaan sillä pyritään tarjoamaan asiakkaalle hoitosuhteen jatkuvuutta, ennaltaehkäiseviä terveyspalveluja ja vaikuttavaa hoitoa pitkällä tähtäimellä. Ehdotettavalla palvelusetelitoiminnalla voidaan myös helpottaa kuntien alueelliseen kehittämiseen ja väestön kasvuun liittyviä paineita mm. tilahallinnan osalta.

Kokeilun nykyiset asiakkaat voisivat halutessaan siirtyä suoraan uuteen palvelusetelimalliin. Uusilla asiakkailla olisi sen sijaan mahdollisuus päästä palvelusetelipalvelun piiriin julkisen toimijan tekemän hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tilanteessa, jossa omaa palvelua ei saatavuuskriteerien puitteissa olisi annettavissa.

Vaihtoehdot
Selvitystyössä tunnistettiin kolme eri vaihtoehtoa tulevaisuuden toimintamalliksi: 1) palvelusetelitoimintamalli, jossa palveluntuottajalla on pitkäaikainen kokonaisvastuu asiakkaan yleislääkäritasoisista vastaanottopalveluista, 2) toimintamalli, jossa palveluseteliä tarjotaan vain erikseen sovittaville asiakassegmenteille. Edelleen palveluntuottajalla on kokonaisvastuu asiakkaan yleislääkäritasoisista vastaanottopalveluista sekä 3) omaa tuotantoa täydentävät suoriteperusteiset hankinnat. Toimintamallia on valmisteltu ja kehitetään edelleen yhdessä palveluntuottajien kanssa.

Ehdotettava asiakkaan pitkäaikaisen kokonaisvastuun malli (vaihtoehto 1) perustuu kapitaatiokorvaukseen, jossa palveluntuottajille maksetaan kuukausittain kiinteä korvaus asiakkaista. Korvaussumma on kuntayhtymässä sama riippumatta asiakkaan asuinkunnasta, ja se jakautuu ikäryhmäkohtaisesti ottaen huomioon erot asiakkaiden palveluntarpeessa. Valinnanvapauskokeilusta siirtyvistä asiakkaista maksettaisiin peruskapitaatiokorvaus. Uusien asiakkaiden korvaus ensimmäisen 6 kuukauden ajan olisi korkeampi, koska valinnanvapauskokeilussa tehdyn havainnon perusteella asiakkailla, joilla oli hoidon tarvetta listautumisen yhteydessä, palvelun käyttö oli runsasta.

Ehdotettu toimintamallin (vaihtoehto 1) korvaustaso määritellään vastaamaan kuntayhtymän oman palveluntuotannon kustannuksia. Valinnanvapauskokeilun aikana vuosina 2017 - 2018 kunnissa ei ole tehty merkittäviä sopeutustoimenpiteitä. Vaikutukset kuntayhtymän käyttötalouteen ovat vähimmillään valinnan jo tehneiden asiakkaiden korvausten verran, mikäli omaa toimintaa ei sopeuteta vastaamaan muuttunutta palveluntarvetta julkisella toimijalla.

Ostetun palvelutuotannon lisäksi mallin kustannustasoa palveluiden järjestäjän näkökulmasta nostavat toiminnan käynnistämiseen, tiedonsiirtoon, palvelun tuotannon ja laadun seurantaan ja korvausten maksatukseen liittyvistä hallinnollisista kuluista, jotka ovat toiminnan käynnistyessä arviolta n. 100 000 euroa vuodessa. Valinnanvapauskokeilussa jo hankittuja työkaluja voidaan hyödyntää myös uudessa toimintamallissa. Hallinnollisten kulujen arvioidaan vähenevän tietojärjestelmien kehittyessä ja käsin tehtävän tiedon siirron vähentyessä.

Uusi palvelusetelimalli käynnistyisi 1.9.2019, ja se rahoitettaisiin käyttötaloudesta. Vuoden 2020 osalta palvelusetelin käytön resursointi valmistellaan osana talousarviovalmistelua niin, että sen toteuttaminen on kustannusneutraalia.

Mikäli ehdotus hyväksytään, tulee mallin päivitetty sääntökirja hyväksyttäväksi seuraavaan hallituksen kokoukseen.

Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän hallintosäännön 10 §:n mukaan kuntayhtymän valtuusto päättää merkittävistä ja taloudellisesti  aajakantoisista toiminnan järjestämisen periaatteista.

Yhtymähallitus päättää esittää yhtymävaltuustolle, että

  • vastaanottopalvelujen palveluseteliä käytetään kuntayhtymän lääkäri-hoitajavastaanottopalvelujen täydentäjänä hoidon kokonaisvastuun sisältävällä toimintamallilla vaihtoehdon 1 mukaisesti alkaen 1.9.2019, ja että
  • vuoden 2020 osalta palvelusetelin käytön kustannukset valmistellaan osana talousarviovalmistelua, ja että
  • kuntayhtymän johtaja valtuutetaan tekemään toimintamalliin tarvittavat kehittämistoimenpiteet.

 

Päätös

Asia päätettiin palauttaa uudelleen valmisteluun.

__________________________________________________________________________________

Yhtymähallitus 18.6.2019 § 93

Jatkovalmistelussa on tarkennettu vastaanottopalvelujen palvelutarpeen kasvua ja palvelusetelin käytön kustannuksia. Kustannusten kasvun hillitsemiseksi painopistettä päivystysluontoisesta hoidosta tulee siirtää perusvastaanottotoimintaan ja ennaltaehkäisevään työhön. Vastaanottopalvelujen palvelutarpeen välitön kasvu perustuu tavoitteeseen korjata nykyinen vastaanotto-päivystystoiminnan painopisteen vinouma. Palvelutarpeen kasvu jatkuu tulevina vuosina ja se perustuu alueen väestönkasvuun, ikärakenteen muutoksesta johtuvaan palvelutarpeen lisääntymiseen ja erikoissairaanhoidon potilasohjaukseen.

Vuosittainen väestön kasvu on alueella n. 1 % ja vuosina 2019 – 2025 vastaanottopalvelujen tarve kasvaa noin 10 % (Liite). Väestön kasvu on merkittävintä yli 75 vuotiaissa ja vuoteen 2025 mennessä vastaanottopalvelujen tarpeen ennustetaan kasvavan tässä ikäryhmässä n. 56 %. Resurssien näkökulmasta palvelun painopisteen siirtäminen yleislääkäritasoiselle vastaanotolle ja palvelutarpeen kasvu tarkoittaa 23 lääkärin ja hoitajan lisäystä tai 5 milj. euron bruttokustannuskasvua 2025 mennessä omassa toiminnassa, jotta saatavuus säilyisi nykyisellä tasolla. Palvelutarpeen kasvuun vastaaminen edellyttää oman toiminnan tuottavuuden maksimaalista lisäystä ja toiminnan painpisteen siirtämistä mahdollisimman nopeasti ennaltaehkäisyyn.

Vuonna 2018 kuntayhtymän asukkaiden erikoissairaanhoidon päivystyksen kokonaislaskutus oli 13,025 milj. euroa. Muutos vuosina 2015 -2018 on + 37,4 %. Vastaavasti Hyvinkään sairaalan yleislääkäritasoisen yhteispäivystyksen laskutus oli 4,770 milj. euroa, ja muutos vuosina 2015 – 2018 on +13.9 %. Kasvutrendi jatkuu ilman korjaavia toimenpiteitä.

Yhteispäivystyksen käyttäjistä lähes 2/3 on hyvinkääläisiä. Arvion mukaan n. 40 % tästä potilasjoukosta on hoidettavissa tavallisella vastaanotolla tai muilla kevyemmillä palveluilla. Suunnitellun potilasohjauksen muutoksen toteutuessa yhteispäivystyksen kulut pienenevät n. 1 m€ ja yhteispäivystyksen käyttö rajautuu selkeämmin virka-ajan ulkopuoliseksi päivystystoiminnaksi. Päivystyksen potilasvolyymin pieneneminen helpottaisi päivystävien lääkäreiden rekrytointia ja parantaisi päivystyksessä asioivien asiakaskokemusta.

Onnistunut potilasohjauksen muuttaminen edellyttää riittävää vastaanottotoiminnan saatavuutta. Hyvinkäällä kiireettömän lääkäriajan saatavuus on n. 14 päivää. Yhteispäivystyksestä siirtyvän potilasvolyymin vastaanottaminen edellyttää n. 530 kiireellisen lääkäriajan ja 180 hoitajavastaanoton lisäystä kuukaudessa.  Ellei samanaikaisesti huolehdita riittävästä perusvastaanoton resursseista kiireettömän lääkäriajan saatavuus (T3) tulisi nousemaan arviolta kaksinkertaiseksi ja kiireellisten vastaanottojen kysyntä kasvaa. Vastaava tilanne on jo syntynyt Järvenpäässä, jossa pääsy kiireettömälle lääkärin vastaanotolle on tavoitteeseen nähden pitkä (T3 on 26 – 32 vrk). Toisaalta järvenpääläisten sairaalan yhteispäivystyksen käyttö on pientä tehokkaan kiirevastaanottotoiminnan vuoksi. Tuusulan terveysasemilla on saavutettu erinomainen lääkärivastaanottojen saatavuus (T3 on 3-6 vrk). Saatavuus on parantunut toiminnan monipuolisella tehostamisella kohti kevyempiä palveluja ja integroimalla kiirevastaanottotoiminta perusvastaanottoon. Avaintekijänä on lisäksi ollut vaativien ambulanssipotilaiden ohjaaminen muualle. Äärimmilleen viritetty toiminta pystyy vastaamaan kysynnän kasvuun vain rajallisesti saatavuuden heikentymättä palvelutarpeen kasvaessa ikääntyvässä väestössä.

Hyvinkään sairaalassa vuodesta 2009 vuoteen 2018 yli 64- vuotiaiden potilaiden päivystyskäyntien määrä kasvoi 63 %. Samaan aikaan tätä nuorempien päivystyskäyntien määrä kasvoi 3 %. Ikääntyneiden kiireelliseen hoitoon hakeutumisen kasvun syynä on ikääntyvien määrällinen kasvu, saatavuusvaje perusvastaanotoilla ja mahdollisesti sähköisten palvelukanavien vierastaminen. Kiireettömien vastaanottoaikojen saatavuusvaje vaikuttaa mm. kroonisten sairauksien hoitotasapainoon, jolloin sairauden tilan heikkeneminen lisää paineita hakeutua päivystysluontoiseen hoitoon.

Vastaanottotoimintaa tehostetaan mm. digitaalisten palvelujen ja etälääkäritoiminnan käyttöönotolla sekä ammattiryhmien työnjaon uudistamisella.  Kevyemmät palvelut sopivat parhaiten nuorempien ja omatoimisten asiakkaiden tarpeisiin. Arviolta 30 % ikäihmisistä ei sovellu digitaalisten palvelujen piiriin.

Oman fyysisen vastaanottotuotannon lisäämisen vaihtoehdoksi esitetään palvelusetelin käyttöä, joka mahdollistaa kapasiteetin lisäämisen omaa tuotantoa joustavammin;
oman tuotannon tilapuutteet eivät aseta rajoitteita, kapasiteettia voidaan lisätä pienemmissä erissä verrattuna kokonaisen henkilötyöpanoksen rekrytointeihin ja palveluverkkoa saadaan laajennettua uusiin toimipisteisiin ilman omia investointeja.

Esitetty palvelusetelimalli sitouttaa palvelutuottajan ja asiakkaan yksittäisen suoritteen sijasta pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen, jolloin edellytykset tuottaa vaikuttavaa hoitoa täyttyvät. Palveluseteli hinnoitellaan oman toiminnan suhteen kustannusneutraalisti. Sen avulla hankittava lisäkapasiteetti vastaa kustannuksiltaan oman tuotannon lääkäri- ja hoitajavastaanottojen asukaskohtaisia kustannuksia. Palvelusetelimallissa asiakkaan vuosittainen kapitaatiokorvaus on v. 2018 kustannustasolla keskimäärin 177 euroa. Ensimmäisen 6kk aikana asiakkaan otettua palvelusetelin käyttöönsä kapitaatiokorvaus on 15 % korkeampi, jotta korvaus vastaa todelliseen palveluntarpeeseen. Oman tuotannon aikaisemmin esitetyt kehittämistoimenpiteet pienentävät päivystyskuluja ja rajaavat täydentävän palvelun kustannuksia ja kokonaiskustannuksia. Kuntayhtymä ei sitoudu potilaskiintiöihin palvelusetelituottajiin nähden.

 

Ehdotus

Esittelijä

Pirjo Laitinen-Parkkonen, Kuntayhtymän johtaja, pirjo.laitinen-parkkonen@keusote.fi

Yhtymähallitus päättää esittää yhtymävaltuustolle, että

  • palveluseteli otetaan käyttöön kuntayhtymän vastaanottopalvelujen täydentäjänä 11.6.2019 yhtymähallituksen käsittelyssä olleen vaihtoehdon 1 mukaisesti yhdenvertaisesti ja omaan toimintaan nähden kustannusneutraalisti asiakkaille, joille ei ole tarjota palvelua kuntayhtymän tavoiteajassa ajalla 1.9.2019 -31.12.2019, ja että
  • vuoden 2020 osalta palvelusetelin käyttö vastaanottopalvelujen täydentäjänä valmistellaan osana vuoden 2020 talousarviovalmistelua, ja että 
  • kuntayhtymän johtaja valtuutetaan tekemään toimintamalliin tarvittavat kehittämistoimenpiteet.

 
 

Päätös

Hyväksyttiin esityksen mukaan.

Perustelut

  

 

 

Ehdotus

Yhtymävaltuusto päättää, että

  • palveluseteli otetaan käyttöön kuntayhtymän vastaanottopalvelujen täydentäjänä 11.6.2019 yhtymähallituksen käsittelyssä olleen vaihtoehdon 1 mukaisesti yhdenvertaisesti ja omaan toimintaan nähden kustannusneutraalisti asiakkaille, joille ei ole tarjota palvelua kuntayhtymän tavoiteajassa ajalla 1.9.2019 - 31.12.2019, ja että
  • vuoden 2020 osalta palvelusetelin käyttö vastaanottopalvelujen täydentäjänä valmistellaan osana vuoden 2020 talousarviovalmistelua, ja että
  • kuntayhtymän johtaja valtuutetaan tekemään toimintamalliin tarvittavat kehittämistoimenpiteet.

Päätös

Puheenjohtaja totesi, että äänestyksessä annettiin 33 Jaa-ääntä ja 4 Ei-ääntä, joten yhtymävaltuusto hyväksyi yhtymähallituksen esityksen.

Kokouskäsittely

Ritva Poikela teki Auli Herttuaisen kannattamana  seuraavan muutosesityksen:
Yhtymähallitus päättää, että
- Palveluseteli otetaan käyttöön ajalla 1.9.2019-31.12.2019 kuntayhtymän vastaanottopalvelujen täydentäjänä yhtymähallituksen käsittelyssä olleen vaihtoehdon 3 mukaisesti ns. ylivuototapauksissa akuutin hoitotarpeen purkamiseksi. Hoitoprosessi, samoin kuin valinnanvapauskokeilun aikana käynnistyneet keskeneräiset hoitoprosessit voidaan hoitaa loppuun palvelusetelillä.
-Vuoden 2020 talousarvioissa varaudutaan jatkamaan käytäntöä, kunnes palvelustrategiassa on määritelty toimintatapa palvelutarpeen kasvuun vastaamiseksi, minkä jälkeen palvelusetelin käyttö tuodaan uudelleen hyväksyttäväksi.

 

Puheenjohtaja totesi, että koska on tehty yhtymähallituksen esityksestä poikkeava kannatettu esitys, asiasta on äänestettävä. Ne, jotka kannattavat  yhtymähallituksen esitystä äänestävät Jaa ja ne, jotka kannattavat Ritva Poikelan esitystä äänestävät Ei.

Äänestystulokset

  • Jaa 33 kpl 89%

    Heidi Grundström, Kari Peussa, Hilppa Loikkanen, Riina Mattila, Helinä Perttu, Heli Hallikainen, Aila Koivunen, Kristiina Hakala, Pekka Laine, Kirsi Kaikusalo, Soile Kalliomäki, Antton Hägglund, Jari Raita, Jaakko Rainio, Juhani Skyttä, Viljo Smed, Mikko Taavitsainen, Liisa Majanen, Anniina Nuutinen, Sari Sillanmäki-Kuokkanen, Harri Virtanen, Annika Kokko, Irma Pahlman, Antti Rantalainen, Eija Mattila, Juhani Vuorisalo, Mari Linna, Pekka Heikkinen, Tarja Edry, Tea Nieminen, Tiina Karhunen, Tuija Linna-Pirinen, Tuomas Sarpolahti

  • Ei 4 kpl 11%

    Auli Herttuainen, Juha Peltonen, Sirkka Rousu, Ritva Poikela

Tiedoksi

Terveyspalvelujen ja sairaanhoidon avopalvelujen päällikkö, valinnanvapauskokeilun projektipäällikkö ja palveluohjauksen päällikkö