Perustelut
Sosiaali- ja terveysministeriö, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö ovat 15.6.2020 pyytäneet lausuntoa (VN/8871/2019) luonnoksesta hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi. Lausunto pyydetään toimittamaan 25.9.2020 klo 16.00 mennessä. Lausunto annetaan sähköisesti. Lausuntoa on valmisteltu yhteistyössä Keski-Uudenmaan soten alueen kuntajohtajien ja talousjohtajien sekä Uudenmaan sote-johtajien kanssa.
Tausta
Pääministeri Marinin hallituksen ohjelman mukaisesti Suomessa toteutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistus ja perustetaan maakunnat. Uudistuksessa on hallitusohjelman mukaisesti tavoitteena kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille, parantaa palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua.
Lakiesityksen keskeinen sisältö
Esitysluonnoksen mukaan Suomeen muodostetaan 21 sote-maakuntaa, joille siirrettäisiin kuntien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että neljän Uudenmaan sote-maakunnan lisäksi Helsingin kaupungilla olisi tehtävien järjestämisvastuu. Lisäksi HUS-maakuntayhtymällä olisi terveydenhuollossa järjestämisvastuu laissa säädetyin ja HUS-järjestämissopimuksessa sovituin osin.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisi kuntien tehtäviksi mutta edistämistyötä tehtäisiin yhteistyössä maakuntien kanssa. Ympäristöterveydenhuolto jatkuisi kuntien tehtävänä. Opiskeluhuollon kuraattori- ja koulupsykologitehtävät siirtyisivät sote-maakunnille.
Maakuntien perustamisen ja toiminnan kannalta keskeiset lakiesitykset ovat:
- laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä
- laki pelastustoimen järjestämisestä
- sote-maakuntalaki
- sote-maakuntarakennelaki
- laki sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla
- uudistusta koskeva voimaanpanolaki
- sote-maakuntien rahoituslaki
Lisäksi lakiesitys sisältää ehdotukset kuntien valtionosuutta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, sote-maakuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.
Sote-järjestämislaissa koottaisiin yhteen sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sekä perustason ja erityistason palvelut sote-maakuntien vastuulle. Palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuun integroimista sote-maakunnille pidetään yhtenä keskeisistä keinoista uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Sote-järjestämislaissa säädettäisiin myös viidestä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueesta, joihin kuuluvien sote-maakuntien tulisi sopia sosiaali- ja terveydenhuollon työnjaosta, yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta laissa tarkemmin säädetyissä asioissa. Lisäksi säädettäisiin kaksikielisten sote-maakuntien velvoitteesta sopia yhteistyöstä ja työnjaosta ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa.
Uudenmaan sote-maakunnilla ja Helsingin kaupungilla olisi sosiaali- ja terveydenhuollosta ensisijainen järjestämisvastuu, mutta HUS-maakuntayhtymällä olisi lakisääteinen järjestämisvastuu erikoissairaanhoidon ja yliopistollisen sairaalan toimintaan liittyvissä tehtävissä. Ehdotuksilla vahvistetaan sote-maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta sekä tarkennetaan ostopalveluiden ja vuokratyövoiman käyttöä. Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin sote-maakunnan järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä.
Voimaanpanolaissa säädettäisiin sellaisten sote-maakunnalle siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä, joissa olisi sovittu ehdotettujen järjestämisvastuuta ja ostopalveluja koskevien sote-järjestämislain säännösten vastaisesti, jos sopimusta ei voida muuttaa lainmukaiseksi. Mitättömyysriskin on arvioitu koskevan lähinnä laajoja kokonaisulkoistuksia. Pelastustoimen uudistuksella tavoitellaan yhdenmukaisempia pelastustoimen palveluita ja valtakunnallista tehokkuutta. Esitysluonnoksen mukaan pelastustoimen järjestäisivät jatkossa sote-maakunnat ja Helsingin kaupunki, jotka vastaisivat myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan. Pelastustoimi olisi kuitenkin jatkossakin erillinen, sosiaali- ja terveystoimen kanssa rinnakkainen toimiala.
Uudistuksen myötä valtion ohjaus pelastustoimessa vahvistuisi. Vahvempi valtakunnallinen ohjaus parantaisi entistä yhdenmukaisempien ja siten yhdenvertaisempien pelastustoimen palveluiden tuottamista koko maassa. Tavoitteena on myös kehittää pelastustoimen toimintaa valtakunnallisena järjestelmänä.
Sote-maakuntalaki mahdollistaisi kuntalain tapaan sote-maakunnille mahdollisuuden organisoida hallintonsa paikallisten olosuhteiden mukaisesti. Lakisääteistä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen erottamista ei ehdoteta. Sote-maakunnan lakisääteisiä toimielimiä olisivat sote-maakuntavaltuusto ja -maakuntahallitus sekä tarkastuslautakunta. Kaksikielisissä sote-maakunnissa olisi oltava kansalliskielilautakunta.
Sote-maakunta järjestäisi sille lailla säädetyt tehtävät, joita olisivat sosiaali- ja terveydenhuolto sekä pelastustoimi. Lisäksi sote-maakunta voi alueellaan ottaa hoitaakseen sen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä, joten sillä olisi laissa säädetty rajattu yleinen toimiala. Sote-maakunta voi alueellaan harjoittaa myös vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Sote-maakunnat voisivat sopimuksen nojalla hoitaa tehtäviään yhdessä. Sote-maakuntayhtymä on mahdollinen vain tukipalvelujen tuottamiseen liittyvissä tehtävissä, eikä sille voida siirtää lakisääteisten tehtävien järjestämisvastuuta. Sote-maakunnan ja sen alueen kuntien on neuvoteltava valtuustokausittain tehtäviensä hoitamiseen liittyvästä yhteistyöstä, tavoitteista ja työnjaosta.
Sote-maakuntien toiminta rahoitettaisiin pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin sote-maakuntien rahoituslailla. Sote-maakuntien rahoituksen pohjan muodostavat kunnilta siirtyvät sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien kustannukset. Kuntien tuloja ja kustannuksia siirretään noin 19,1 miljardia euroa vuoden 2020 tasolla sote-maakuntien toiminnan rahoittamiseksi. Kuntien tuloja ja kustannuksia siirtyy koko maan tasolla yhtä paljon, sen sijaan kunnittain erot voivat olla lähtökohtaisesti suuret. Kuntien talouteen kohdistuvia muutoksia kuitenkin kohtuullistetaan kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä, johon luodaan erilaisia tasauselementtejä.
Sote-maakuntien rahoituspohjaa korotetaan vuosittain arvioidulla palvelutarpeen ja kustannustason kasvulla. Kustannustasossa huomioidaan mahdolliset tehtävämuutokset ja lisäksi rahoituksen taso tarkistetaan jälkikäteen niin, että laskennalliset kustannukset eivät erkane sote-maakunnan todellisista kustannuksista. Sote-maakuntien rahoitus on yleiskatteista ja se jaetaan sote-maakunnille laskennallisten sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien palvelutarvetta ja olosuhdetekijöitä kuvaavien tekijöiden perusteella. Tämän lisäksi osa rahoituksesta määräytyy asukasperusteisesti sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kriteerin kautta. Lausunnoissa pyydetään kiinnittämään erityistä huomiota ja lausumaan siitä, kuinka rahoitusratkaisun eri määräytymistekijät vastaavat sote-maakunnille niiden lakisääteisten tehtävien rahoitustarvetta. Sote-maakuntien laskennallista rahoitusmallia tarkastellaan uudelleen lausuntopalautteen perusteella.
Kuntien verotuloja siirretään valtiolle maakuntien toiminnan rahoittamiseksi. Siirto toteutetaan pienentämällä kuntien valtionosuuksia, veromenetysten kompensaatioita, kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta sekä kunnallisveroa. Verotuksen kautta siirretään noin 12,7 mrd. euroa (ansiotuloverotuksesta 12,1 mrd. euroa, yhteisöveroa 0,6 mrd. eroa). Kunnallisveroa siirretään maakuntien rahoitukseen alentamalla kuntien tuloveroprosentteja tasasuuruisesti, valmistelun nykyhetken arvio on 12,63 prosenttiyksikköä. Kuntien tuloveroprosenttien tasasuuruisella alentamisella ja vastaavalla valtion verotuksen nostolla varmistetaan se, että kuntalaisten verotus pysyy lähes täysin ennallaan. Myös kuntien väliset veroprosenttien erot säilyvät ennallaan.
Valtion mahdollisuutta ohjata julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämistä ehdotetaan vahvistettavaksi. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi valtakunnalliset strategiset tavoitteet sosiaali-ja terveydenhuollolle ja pelastustoimelle. Valtakunnallisiin tavoitteisiin sisällytettäisiin valtioneuvoston julkiselle taloudelle asettamat tavoitteet. Strategisten tavoitteiden toteutumista seurattaisiin vuosittain ja niitä muutettaisiin tarvittaessa. Osana valtakunnallista ohjausta ministeriöt kävisivät vuosittain neuvottelut kunkin sote-maakunnan kanssa. Neuvotteluissa seurattaisiin, arvioitaisiin ja ohjattaisiin sote-maakunnan vastuulle kuuluvien tehtävien järjestämistä. Neuvotteluissa saataisiin myös tietoa valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun ja seurantaan. Vuosittaisten neuvotteluiden ja muun valtakunnallisen ohjauksen tavoitteena olisi vuorovaikutteinen ja jatkuvaluonteinen ohjausprosessi.
Osana sote-maakuntien toiminnan ja talouden ohjausta ministeriöt ohjaisivat myös sote-maakuntien investointeja. Valtioneuvosto päättäisi valtiovarainministeriön esityksestä sote-maakunnan tilikausittaisesta valtuudesta ottaa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö päättäisivät sote-maakuntien investointien hyväksymisestä ottaen huomioon valtioneuvoston päätöksen sote-maakunnan lainanottovaltuudesta hyväksymällä kunkin sote-maakunnan investointisuunnitelman. Ministeriöt kävisivät vuosittain neuvottelut myös kunkin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen kanssa. Lisäksi valtioneuvostolla olisi sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä tietyissä laissa rajatuissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvissä väittämättömissä tilanteissa oikeus päättää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen sekä kaksikielisten sote-maakuntien yhteistyösopimuksen sisällöstä.
Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluksessa oleva henkilöstö siirtyisi Helsingin kaupungin palveluksessa olevaa henkilöstöä lukuun ottamatta sote-maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Lisäksi kuntien opetustoimesta sote-maakunnan palvelukseen siirtyisivät opiskeluhuollon kuraattorit ja psykologit. HUS-sairaanhoitopiirin henkilöstö siirtyisi HUS-maakuntayhtymälle.
Uudistuksen tavoiteaikatauluja
Lait tulisivat eduskuntaan loppuvuodesta 2020. Esitykseen liittyvät lait tulisivat pääosin voimaan vuoden 2023 alusta lukien. Voimaanpanolaki tulisi voimaan 1 päivänä heinäkuuta 2021. Sotemaakuntalakia sovellettaisiin osittain jo heti sote-maakuntien toimintaan. Sote-maakunnat perustettaisiin lailla ja ne aloittaisivat toimintansa heti lain vahvistamisen jälkeen vuonna 2021. HUS- maakuntayhtymä perustettaisiin Uudenmaan sote-maakuntien ja Helsingin kaupungin valtuustojen hyväksymällä perussopimuksella vuonna 2022. Niiden toiminnasta vastaisivat ennen sote-maakuntavaltuustojen ja –hallituksen valintaa väliaikaiset valmistelutoimielimet. Sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä muiden erikseen säädettävien palvelujen ja tehtävien järjestämisvastuu siirtyisi sote-maakunnille vuoden 2023 alusta lukien. Ensimmäiset maakuntavaalit toimitettaisiin muualla paitsi Helsingissä 23.1.2022.
Liitteenä on lausuntopyyntö, linkki säädösmateriaaliin ja lausuntoluonnos erillisenä dokumenttina. Päätöksenteon jälkeen lausunto siirretään sähköiseen vastauspohjaan.
Säädösmateriaali https://soteuudistus.fi/lakiluonnos-15.6.2020
Ehdotus
Esittelijä
-
Pirjo Laitinen-Parkkonen, kuntayhtymän johtaja, pirjo.laitinen-parkkonen@keusote.fi
Yhtymähallitus päättää ehdottaa valtuustolle, että se antaa liitteenä olevan lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle.
Kokouskäsittely
Erkki Laukkanen esitti Maiju Tapiolinnan kannattamana seuraavia muutosesityksiä sote-lakiesitystä koskevaan lausuntoluonnokseen:
- Kysymys 9: Sote-maakuntalain 3 luvussa säädetään muun ohella sote-maakunnan lainanottovaltuudesta sekä investointien ohjauksesta koko julkisen talouden tasapainon huomioon ottavalla tavalla. Turvaako ehdotettu investointien rahoitus- ja ohjausmalli tarpeellisten investointien toteuttamisen tarkoituksenmukaisella tavalla?
Vastataan EI PÄÄOSIN-vaihtoehdon sijaan KYLLÄ PÄÄOSIN. Maakuntien tulee voida itsenäisesti päättää niille siirtyvien toimitilojensa hallinnoinnista ja tarpeellisista investoinneista. Välttämättömät ja maakuntien järjestämisvastuulla olevien palveluiden jatkuvuuden turvaavat investoinnit tulee turvata lainanottovaltuudella ja valtion lainantakauksella. Kaikki investoinnit, lainat ja takaukset on sisällytettävä vuosittain hyväksyttävään julkisen talouden suunnitelmaan seuraaville 3 vuodelle.
- Kysymys 14: Varmistaako laissa esitetty tehtävien määrittely kunnan ja maakunnan osalta väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutumisen?
Vastataan KYLLÄ PÄÄOSIN-vaihtoehdon sijaan EI RIITTÄVÄSTI. Hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen yhteisiä rakenteita ja kuntien sekä yhteisöjen kanssa tehtävää yhteistyötä tulisi vahvistaa ja selkeyttää lainsäädännössä. Kunnilta saatava asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä koskeva tieto tulisi olla maakuntien käytettävissä niiden suunnitellessa ennalta ehkäiseviä sosiaali- ja terveyspalveluita.
- Kysymys 50a: Onko maakuntien rahoitukselle vuosille 2023–2029 esitetty siirtymäaika riittävä?
Vastataan EI PÄÄOSIN-vaihtoehdon sijaan KYLLÄ PÄÄOSIN. Seitsemän vuotta on riittävä aika sopeuttaa toimintaansa, jos sote-maakunnan perusasiat ovat kunnossa. Jos jokin esitetyistä sote-maakunnista kokee tämän liian lyhyeksi ajaksi, on erikseen selvitettävä alueen mahdollisuudet toimia sote-maakuntana.
- Kysymys 50b: Onko toistaiseksi pysyvä enimmäismuutostasaus kannatettava?
Vastataan EI-vaihtoehdon sijaan KYLLÄ PÄÄOSIN. Pysyvä siirtymätasaus kohtuullistaa pitkällä aikavälillä maakuntien sopeuttamishaastetta. Lyhyellä aikavälillä Korona-pandemian aiheuttamat häiriötekijät edellyttävät mahdollisuuksia alueelliseen lisätukeen.
- Kysymys 80. Onko uudistuksen muutoskustannukset tunnistettu ja arvioitu asianmukaisesti? [Ks. myös vastaus kysymykseen 79, jossa ”Vaikutusten arviointia olisi voinut tehostaa simuloimalla (jäljittelemällä) mahdollisia vaikutuksia, jonkin alueen osalta”].
Vastataan EI PÄÄOSIN-vaihtoehdon sijaan KYLLÄ PÄÄOSIN. Muutoskustannusten euromääräinen arvioiminen on haastavaa, mutta erilaiset muutoskustannuksia aiheuttavat ilmiöt ja tarpeet on esityksessä tunnistettu ja kuvattu asianmukaisesti. Arviointia tehostetaan siirtymäkauden aikana saatuun lisätietoon perustuen.