Yhtymävaltuusto, kokous 27.6.2019

Perustelut

Yhtymähallitus 11.6.2019 § 82

Tausta
Keski-Uudenmaan suun terveydenhuollon valinnanvapauskokeilu päättyy asiakkaille elokuussa 2019, ja koko hankkeen osalta lokakuussa 2019. Hanketoimisto lopetetaan. Valinnanvapauskokeilun päättyessä on selvitetty palvelusetelin käytön mahdollisuuksia Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän suun terveydenhuollon palvelujen täydentäjänä. Kuntayhtymän alueella on valinnanvapauskokeilun lisäksi aiempaa kokemusta palvelusetelistä mm. kotihoidon palveluissa ja lääkärivastaanotoilla täydentävänä palveluna. 

3.6.2019 julkaistussa hallitusohjelmassa linjataan, että yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisia palveluja täydentävien palvelujen tuottajina. Palvelusetelilainsäädäntöä tullaan ohjelman mukaan uudistamaan ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotosta tullaan tekemään linjauksia. Uudistuksien sisällöstä ei ole vielä tarkempaa tietoa.

Suun terveydenhuollon valinnanvapauskokeilu alkoi tammikuussa 2018 ja sen piirissä oli toukokuun 2019 lopussa yhteensä 1 131 asiakasta, joista noin puolet on käyttänyt aiemmin julkisen sektorin ja noin puolet yksityisen sektorin palveluita. Kuntakohtaisesti kokeilun vaikutus on ollut suurin Hyvinkäälle, jonka asukkaista kokeilun palveluita oli käyttänyt 2018 loppuun mennessä noin 650 eri asiakasta. Kokeilun lyhyen keston (1,5v) ja suhteellisen pienen asiakasmäärän (noin 3 % Hyvinkään kokonaisasiakasmäärästä) vuoksi Hyvinkäällä ei ole tehty merkittäviä sopeutustoimenpiteitä valinnanvapauskokeilun vuoksi. Samanaikaisesti Järvenpäässä, jossa kokeiluun on listautunut toiseksi eniten asiakkaita, tiukka resurssitilanne on ylläpitänyt Järvenpään kiireettömän hammaslääkärihoidon jonoa yli 1 000 asiakkaassa. Valinnanvapauskokeilusta järvenpääläiset asiakkaat ovat hakeneet parempaa palveluiden saatavuutta, mutta eivät ole olleet halukkaita hakemaan palvelua oman luontaisen asiointialueensa ulkopuolelta. Järvenpään hammashoitolan tilat ovat maksimaalisessa käytössä ja henkilökunta työskentelee vuoroissa. Remonttikohteesta riippuen lisätilan saamiseksi yhden hoitohuoneen remontointi ja varustaminen on n. 120 000 euron investointi, hammaslääkäri – hammashoitaja työparin vuosikustannus on n. 140 000 euroa.

Kokeilun päättyessä kuntayhtymällä tulisi olla edellytykset ottaa vastaan kokeilun piiriin julkiselta sektorilta siirtyneet asiakkaat takaisin oman tuotannon piiriin huonontamatta palvelun saatavuutta. Samalla kuntayhtymän tulee varautua alueen + 0,5 % vuosittaiseen väestön kasvuun ja ikääntymiseen.

Kuntayhtymässä on asetettu saatavuuden osalta tavoitteeksi asiakkaan pääsy kiireettömälle hammaslääkärin vastaanotolle 35 päivän sisällä yhteydenotosta. Huhtikuun lopussa 2019 jonotusaika kuntayhtymän eri suun terveydenhuollon yksiköihin oli keskimäärin 67 päivää, vaihteluvälin ollessa 23 – 110 päivää. Kymmenestä yksiköstä kuudessa jonotusaika oli yli 50 päivää.

Ehdotettavan mallin päätavoitteena jatkossa olisi varmistaa palveluiden saatavuus tavoiteajassa kuntayhtymän oman palvelutuotannon tukena. Kehitettävällä mallilla ei kuitenkaan tavoitella vain lyhyen tähtäimen jononpurkua, vaan ennen kaikkea kysynnän tasaamista mahdollistavaa joustavaa toimintatapaa, jossa yksittäisen suoritteen sijaan tarjotaan ennaltaehkäiseviä palveluita ja pitkän tähtäimen terveysvaikuttavuutta. Uusi palvelusetelimalli ei ole suora jatko valinnanvapauskokeilulle, vaan uusi toimintamalli, jota on kehitetty yhdessä kuntayhtymän henkilöstön, nykyisen ja potentiaalisten uusien palveluntuottajien kanssa. Valinnanvapauskokeilussa mukana oli ainoastaan yksi palvelun tuottaja, mistä syystä kokeilussa syntyneet asiakkuudet eivät siirry automaattisesti uuteen palvelusetelimalliin.

Ehdotetussa mallissa palveluseteliasiakkaaksi voi hakeutua, kun julkisen tuottajan hoidon tarpeen arvioinnin perusteella on todettu palvelun tarve ja sääntökirjassa sovitut saatavuusvajeen kriteerit täyttyvät. Palvelusetelimallissa asiakkaan omavastuiden on suunniteltu vastaavan kuntayhtymän palveluista maksettavia asiakasmaksuja ja korvaukset palveluntuottajille vastaavan oman tuotannon kustannuksia. Ehdotuksena on, että mallin palveluntuottajiksi hyväksytään myös kuntayhtymän alueen ulkopuolella toimivia palveluntuottajia, jolloin asiakas voi tosiasiallisesti valita tuottajan oman luontaisen asiointialueensa sisältä.

Vaihtoehdot
Selvitystyössä tunnistettiin kolme vaihtoehtoa tulevaisuuden toimintamalliksi: 1) ehdotettu pitkäaikaisen kokonaisvastuun asiakkaasta sisältävä toimintamalli 2) yksittäiseen hoitojaksoon pohjautuva malli sekä 3) oman tuotannon täydennys tarvittaessa perinteisillä suoriteperusteisilla ja resurssipohjaisilla hankinnoilla. Valmistelussa hyödynnettiin kokeilussa saatua laaja-alaista kokemusta. 

Ehdotettavan toimintamallin (vaihtoehto 1) ensimmäisen hoitojakson palvelut korvataan tuottajalle suoriteperusteisesti, minkä jälkeen siirrytään vuositasolla määriteltyyn kapitaatiokorvaukseen. Palvelu hinnoitellaan järjestäjän näkökulmasta siten, että palvelusetelillä ostetusta palvelusta maksetaan saman verran kuin palveluiden tuottaminen maksaisi omana tuotantona. Analyysin mukaan tarkastukseen hakeutuvan asiakkaan ensimmäinen hoitojakson nettokustannus on keskimäärin noin 250 euroa ja asiakkaan jatkuvan vuositason hoidon nettokustannus puolestaan on noin 100 euroa vuodessa. Ostetun palvelutuotannon lisäksi mallin kustannustasoa palveluiden järjestäjän näkökulmasta nostavat hallinnolliset kustannukset, joiden arvioidaan alustavasti olevan toiminnan käynnistyksen jälkeen noin 100 000 euroa vuodessa. Tämä koostuu lähinnä tiedonsiirtoon, palvelutuotannon seurantaan ja korvausten maksatukseen liittyvistä kuluista. Valinnanvapauskokeilussa kehitettyjä työkaluja voidaan hyödyntää soveltuvin osin uudessa mallissa. Hallinnollisten kustannusten uskotaan laskevan lähitulevaisuudessa tietojärjestelmien kehittyessä ja käsin tehtävän tiedonsiirron vähentyessä. Kyseistä vaihtoehtoa 1 ehdotetaan pääasialliseksi täydentäväksi malliksi, koska se ohjaa vahvimmin yksityistä palveluntuottajaa vaikuttavaan ja pitkäjänteiseen hoitoon. Muiden mallien käyttö voi myös olla mahdollinen vähäisemmässä määrin palvelujen turvaajana jatkossa.

Vaikutukset kuntayhtymän käyttötalouteen riippuvat palveluiden piiriin otettavasta asiakasmäärästä ja uusien asiakkaiden sisäänottotahdista. Esimerkiksi 1 000 uuden kiireettömään tarkastukseen jonottavan asiakkaan ensimmäisen vuoden palvelut maksavat noin 250 000 euroa, minkä jälkeen kyseisten asiakkaiden jatkuvat palvelut maksavat noin 100 000 euroa vuodessa hallinnollisten kustannusten lisäksi.

Uusi palvelusetelimalli käynnistyisi 1.10.2019, ja se rahoitettaisiin käyttötaloudesta. Vuoden 2020 osalta palvelusetelin käytön resursointi valmistellaan osana talousarviovalmistelua siten, että kustannukset eivät ylitä väestönkasvun tai ikääntymisen aiheuttaman palvelutarpeen täyttämisen aiheuttamia kustannuksia vaan malli on niihin nähden kustannusneutraali.

Mikäli ehdotus hyväksytään, tuodaan mallin sääntökirja päätettäväksi seuraavaan hallituksen kokoukseen.

Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän hallintosäännön 10 §:n mukaan kuntayhtymän valtuusto päättää merkittävistä ja taloudellisesti laajakantoisista toiminnan järjestämisen periaatteista.

Yhtymähallitus päättää esittää yhtymävaltuustolle, että

• palveluseteliä käytetään kuntayhtymän suun terveydenhuollon palvelujen täydentäjänä kokonaisvastuun sisältävän vaihtoehdon 1 mukaisesti 1.10.2019 alkaen, ja että
• vuoden 2020 osalta palvelusetelin käytön resursointi valmistellaan osana talousarviovalmistelua, ja että
• kuntayhtymän johtaja valtuutetaan tekemään toimintamalliin tarvittavat kehittämistoimenpiteet

Päätös

Asia päätettiin palauttaa uudelleen valmisteluun.

________________________________________________________________________________________

Yhtymähallitus 18.6.2019 § 92

Jatkovalmistelussa on tarkennettu suun terveydenhuollon palvelutarpeen kasvua ja palvelusetelin käytön kustannuksia. Suun terveydenhuollossa aikuisten palvelutarpeen kasvu jatkuu tulevina vuosina vähintään vastaavana kuin aiempina vuosina. Kasvuennuste on kuvattu liitteessä.  Palvelutarpeen kasvu perustuu alueen väestönkasvuun, julkisten palveluiden peittävyyden kasvamiseen suhteessa yksityiseen palveluun, ja ikärakenteen muutoksesta johtuvaan palvelutarpeen kasvuun. Vuosittainen väestön kasvu on alueella noin 1 % ja vuosina 2019- 2025 palveluntarve kasvaa noin 25 %. Resurssien näkökulmasta palvelutarpeen kasvu tarkoittaa noin 15 hammaslääkäri-hoitaja -työparin lisäystä tai 4 miljoonan euron bruttokustannuskasvua 2025 mennessä omassa toiminnassa, jotta saatavuus säilyisi nykyiselläkään tasolla. Palvelutarpeen kasvuun vastaaminen edellyttää oman toiminnan tuottavuuden maksimaalista lisäystä ja toiminnan painopisteen siirtämistä mahdollisimman nopeasti ennaltaehkäisyyn.
Suun terveyden merkityksestä kokonaisterveydelle saadaan lisääntyvästi tutkimustietoa. Ennaltaehkäisyä painottavat toimintamallit ovat kustannustehokkaita sekä terveysvaikutusten että kokonaiskustannusten osalta. Palvelutarpeeseen vastaamattomuus suun terveyden osalta johtaa lisäkustannuksiin muussa terveyden- ja sairaanhoidossa.
Palvelutarpeen kasvuun pyritään vastaamaan oman toiminnan tehostamisella ja kehittämisellä kustannustehokkailla ratkaisuilla. Esimerkiksi vastaanottoaikojen asiakasohjaus keskitetään, henkilökunnan työsuunnitteluissa huomioidaan kaikkien asemien huonekapasiteetti ja työ jaksotetaan vuoroihin. Työnjakoa kehitetään edelleen ja työskentelyä siirretään kevyesti varusteltuna mm. kouluille.
Oman tuotannon tuottavuuden parantamisen lisäksi tarvittavan resurssilisäyksen vaihtoehtona on omaa tuotantoa täydentävä palveluseteli, jonka avulla kapasiteetin lisääminen on oman tuotannon kasvattamista joustavampaa; oman tuotannon tilat eivät aseta rajoitteita, kapasiteettia voidaan lisätä pienemmissä erissä verrattuna kokonaisen henkilötyöpanoksen rekrytointeihin ja palveluverkkoa saadaan laajennettua uusiin toimipisteisiin ilman omia investointeja. Lisäksi palvelusetelitoiminnan seurannan kautta saadaan hyvää vertailutietoa kirittämään oman tuotannon kehittämistä.
Palveluseteliä ehdotetaankin käytettäväksi oman toiminnan täydentäjänä tilanteissa, joissa palvelua ei ole tarjota kuntayhtymän tavoiteajassa. Esitetyn palvelusetelimallin mukaisissa palveluissa on edellytykset toteuttaa terveysvaikuttavaa hoitoa ja ennaltaehkäisyä yksittäisten suoritteiden sijaan. Myös 3.6.2019 julkistettu hallitusohjelma korostaa ennaltaehkäisevän toiminnan merkitystä. Palvelusetelin myöntämisen edellytyksenä on todettu hoidon tarve. Hoidon tarpeen arviosta vastaa järjestäjä.

Palveluseteli hinnoitellaan oman toiminnan suhteen kustannusneutraalisti. Sen kautta hankittava lisäkapasiteetti vastaa kustannuksiltaan oman tuotannon kasvattamisen kustannuksia. Palvelusetelimallissa yhden tarkastusasiakkaan ensimmäisen vuoden hoidon bruttokustannus järjestäjälle on noin 480 euroa ja nettokustannus noin 260 euroa.  Ensimmäisen vuoden jälkeen asiakkaan jatkuvan hoitovastuun bruttokustannus on vuositasolla noin 170 euroa ja nettokustannus noin 80 euro. Oman tuotannon kustannus on sama. Oman tuotannon kehittämistoimenpiteitä viedään tehokkaasti eteenpäin. Oman toiminnan tuottavuuden kasvu rajaa täydentävän palvelun kustannuksia ja kokonaiskustannuksia. Kuntayhtymä ei sitoudu potilaskiintiöihin palvelusetelituottajiin nähden.